Mẫu báo cáo sự cố y khoa

03:02, 17/12/2016

MẪU BÁO CÁO SỰ CỐ

SỰ CỐ Y KHOA NGÀY:

1.HÀNH CHÁNH

  • Họ và tên người bệnh:                                           Tuổi:               Nam/nữ:        
  • Mã bệnh án:
  • Chẩn đoán:
  • Nơi xảy ra sự cố:
  • Ngày xảy ra sự cố:                                                  Thời gian báo cáo:
  • Hỉnh thức khám chữa bệnh:

o Cấp cứu                                                     o Chương trình (BHYT)    

                        o Yêu cầu                                                     o Chương trình (Thu phí)

  • Sự cố xảy ra ở giai đoạn:

          o Tiền phẫu                                      o Tiền mê                 o Tiền phẫu

          o Trong lúc phẫu thuật                   o Hậu phẫu              o Tái khám

          o Khác:..................................

  • Ê kíp điều trị / phẫu thuật:
    1. Bác sĩ điều trị / phẫu thuật:
    2. Bác sĩ gây mê:
    3. Kỹ thuật viên:
    4. Điều dưỡng:
    5. Khác:
  1. PHÂN NHÓM SỰ CỐ
    • Liên quan sử dụng thuốc o
    • Liên quan đến truyền máu o
    • Liên quan đến phẫu thuật o
    • Liên quan đến kỹ thuật chăm sóc o
    • Liên quan đến sử dụng trang thiết bị o
    • Liên quan thông tin và giao tiếp o
    • Liên quan đến môi trường chăm sóc o
    • Khác : o ……………………………..
  2. MỨC ĐỘ TAI BIẾN
  • Tai biến nặng
    • Phải cấp cứu o
    • Phải can thiệp lớn về điều trị nội khoa/ngoại khoa o
    • Gây mất chức năng vĩnh viễn o
    • Tử vong o
  • Tai biến nhẹ
    • Không cần điều trị o
    • Điều trị tối thiểu o

 

 

  1. TÓM TẮT DIỄN BIẾN SỰ CỐ

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

  1. BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC SỰ CỐ

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

...............................................................................................................................................

                                                                                   Người viết báo cáo

 

Có thể tải file về Mau_su_co_1.doc

 

 

 

                                                                                   


Nguồn: QLCL
TAG:
Ý kiến của bạn

Giới hạn tin theo ngày :